ESC2020: ¿Doble o Simple Esquema Antiagregante Post TAVI?

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Al día de hoy la mayoría de los pacientes que se someten a un procediento de reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) reciben como tratamiento antitrombótico la combinación de aspirina y clopidogrel. 

El beneficio de esta combinación no ha sido comprobado con certeza,  y los mayores argumentos para su utilización provenien de la extrapolación de los datos de pacientes tratados con angioplastia coronaria con stent. 

Los investigadores del Popular TAVI quisieron explorar la hipótesis de si la combinación de aspirina + clopidogrel es superior a la aspirina como monoterapia. Para ello incluyeron pacientes en plan de TAVI,  sin enfermedad coronaria con indicación de clopidogrel ni fibrilación auricular con indicación de anticoagulación

Se incluyeron 690 pacientes randomizados en una relación 1:1 a aspirina + clopidogrel (clopidogrel por 3 meses) vs aspirina sola. El punto final co-primario fue el sangrado VARC2 y cualquier sangrado de la clasificación BARC al año de seguimiento.

La edad media de los pacientes fue de 80 años, con una 49 % de mujeres y un scor STS de 2.5. El 73 % de los pacientes tenían una fracción de eyección > 50 % y el 41 % enfermedad coronaria. 

El punto de sangrado VARC-2 mayor o con riesgo de vida ocurrió en el  10.8 % del grupo doble antiagregación versus el 5.1% del aspirina (HR 0.48, p<0.01)

El punto final primario de sangrado ocurrió en el 26.5 % del grupo aspirina-clopidogrel versus el 15.1% del grupo aspirina (HR 0.57, p=0.001)

El combinado de eventos isquémicos (muerte cardiovascular, infarto o ACV isquémico) ocurrió en el 9.9 % del grupo doble antiagregación versus 9.7% del grupo aspirina aislado.

El combinado de muerte CV, infarto, ACV isquémico o salgrado ocurrrió en el 31.1 % del grupo doble antiagregación versus el 23 % del grupo aspirina (HR 0.74, pO0.04 para superioridad) . 

El estudio no pudo demostrar diferencias aisladas en muerte , ACV ni infarto de miocardio.

Los autores concluyen: 

  • En pacientes sometidos a TAVI la doble antiagregación con aspirina y clopidogrel aumenta significativamente los eventos hemorrágicos, incluidos aquellos graves. 
  • La doble antiagregacion no mostró señales de reducir los eventos isquémicos.
  • Es importante recordar que el estudio estuvo diseñado para demostrar diferencias en eventos hemorrágios y no así en isquémicos. Sin embargo la ausencia de señal de riesgo con lo monoterapia con aspirina y la significativa reducción de los eventos hemorrágicos hace pensar que la mayoría de los pacientes podrían recibir monoterapia con aspirina cuando no hay otra indicación para clopidogrel.

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