IECA y ARA2 en Insuficiencia Renal: ¿Son beneficiosos?

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La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a millones de personas en todo el mundo y representa un importante problema de salud pública. Los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas, así como progresión a insuficiencia renal severa y diálisis.

El papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) en la fisiopatología de la hipertensión, enfermedades cardiovasculares y renales es bien conocida. El RAAS es un importante regulador de la presión arterial por sus efectos a nivel de la homeostasis del agua y los electrolitos. Además, ejerce su efecto sobre la presión sanguínea por la acción vasoconstrictora de la angiotensina II y su estimulación del sistema simpático que conducen a una mayor resistencia vascular.

En este artículo, nuestro objetivo es resumir la evidencia contemporánea para el uso de IECA / ARA2 en pacientes con ERC.

1. El daño renal inicial lleva habitualmente a la albuminuria, y esta conduce a un mayor deterioro de la función. Se cree que la progresión de la enfermedad renal mediada por la albuminuria ocurre a través de múltiples vías. La albuminuria genera respuestas proinflamatorias y profibróticas que contribuyen al daño crónico del túbulo intersticial. Independientemente de la causa, la albuminuria tiene efectos nocivos en el riñón.

2. La evidencia de los ensayos aleatorios muestra que la inhibición de RAAS con IECA o ARA2 reduce los eventos renales adversos en pacientes con diabetes o hipertensión y albuminuria, y las guías clínicas favorecen a los IECA o ARA2 sobre otros medicamentos en estos individuos.

3. Palmer y colaboradores en un meta análisis de 157 ensayos, evaluaron la eficacia de los agentes reductores de la presión arterial para reducir la insuficiencia renal y la mortalidad en pacientes con diabetes y enfermedad renal. Los investigadores informaron que los inhibidores de RAAS eran los únicos agentes asociados con un menor riesgo de progresión a insuficiencia renal severa.

4. El inicio de IECA/ARA2 en pacientes con o con riesgo de ERC se ha asociado con una elevación inicial y transitoria de la creatinina sérica y el potasio. Sin embargo, con el uso a largo plazo, a menudo hay una estabilización de los niveles de creatinina y una transición a una tasa más lenta de disminución del filtrado glomerular. Como tal, las guías actuales continúan recomendando un umbral de aumento del 30% en la creatinina para interrumpir el tratamiento con estos fármacos.

5. Un análisis agrupado de 11 ensayos aleatorizados mostró que los IECA y ARA2 fueron superiores en la desaceleración de la progresión de la insuficiencia renal asociada a la diabetes, sin embargo, mostró heterogeneidad en el beneficio de acuerdo con los niveles de albuminuria. En todos los pacientes con ERC, el tratamiento con IECA/ARA2 fue más efectivo que los regímenes sin inhibición de la enzima convertidora de angiotensina en términos de desaceleración de la progresión de la enfermedad renal; sin embargo, el grado de beneficio se correlacionó directamente con el nivel de albuminuria. 

7. El uso de inhibidores de RAAS en pacientes con diálisis o ERC avanzada (Clearence de creatinina  <20 ml/min/1,73 m2 o aquellos que reciben diálisis o trasplante) sigue siendo controvertido. En la ERC avanzada el riesgo de la mortalidad cardiovascular es 8.1 veces mayor que en la población general sin enfermedad renal. Sin embargo, los eventos adversos asociados con los RAAS incluyen hipercalemia, acidosis metabólica, empeoramiento de la anemia y una disminución aguda del filtrado. Todas estas situaciones limitan el uso de inhibidores del RAAS.

En conclusión, podríamos decir: 

  • Los IECA/ARA2 definitivamente protegen la función renal mediante múltiples mecanismos: buen control de la presión arterial, disminución del daño directo mediado por la angiotensina y reducción de la albuminuria.
  • Los pacientes con formas leves a moderadas de insuficiencia renal pueden usarlos con monitoreo de los parámetros de creatinina y potasio. Debe tolerarse una elevación inicial de hasta 30 % en los valores de creatinina que no significa necesariamente empeoramiento de la función renal. 
  • Los pacientes diabéticos con albuminuria obtienen un gran beneficio con su utilización.
  • El uso en pacientes con formas avanzadas de insuficiencia renal debe ser cuidadoso.

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