Dabigatrán en la Fase Aguda del ACV.

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Los pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT) y accidente cerebrovascular isquémico corren el riesgo de padecer un evento isquémico cerebral en los meses siguientes. Este es uno de los mayores temores de los médicos y los pacientes.  

El estándar de tratamiento hoy por hoy, en estos pacientes sin fuente cardioembólica definida, es el uso de aspirina o clopidogrel, o la combinación de ambos. Los anticoagulantes, en términos generales parecen estar asociados con una reducción de la recurrencia, pero también con un aumento de la transformación hemorrágica (TH).

Se supone que parte del beneficio de los anticoagulantes estaría en alrededor del 15 % de los pacientes que presentan FA paroxística no diagnosticada, así como otras fuentes tromboembólicas.

En este trabajo publicado en la revista Stroke, se decidió evaluar la seguridad del uso de dabigatrán en pacientes con reciente AIT o ACV de pequeño tamaño.

DATAS II fue un estudio abierto aleatorizado, prospectivo de fase II, donde pacientes con accidente cerebrovascular no cardioembólico / ataque isquémico transitorio (Escala de NIHS ≤9; volumen de infarto, ≤25 ml) se randomizaron a dabigatrán o aspirina, dentro de las 72 hs.

La resonancia magnética fue realizada antes de la randomización y repetida al día 30. 

El punto final primario fue la TH sintomática dentro de los 37 días de la inclusión.

Un total de 305 pacientes, con una edad media 66.59 ± 13.21 años, fueron incluidos, con una media de 42.00 ± 17.31 horas después del inicio de los síntomas del evento neurológico. El evento calificativo fue un ataque isquémico transitorio en el 21% y un accidente cerebrovascular isquémico en el 79% de pacientes. La mediana de la escala de NIHS fue 1 (0-2), y el volumen medio de infarto fue de 3.2 ± 6.5 mL. 

En el seguimiento no se produjo TH sintomática. La TH petequial asintomática se desarrolló en 11/142 (7,8%) de los pacientes asignados a dabigatrán y 5/142 (3.5%) de pacientes asignados a aspirina (riesgo relativo, 2.301 [IC 95%, 0.778–6.802]). 

El hallazgo de nuevas lesiones isquémicas en la resonancia o de progresión de la lesión índice ocurrió en 9/143 paciente del grupo dabigatrán y 14/142 del grupo aspirina (no significativo).

El ACV isquémico clínico ocurrió en 6 pacientes del grupo dabigatrán y 4 del aspirina (sin diferencias significativas) .

Es importante recordar que en los ensayos de ESUS (embolic stroke unknwon source, embolias de origen desconocido) , los estudio no mostraron beneficios con la utilización de anticoagulantes directos. Esto podría estar relacionado con el momento de inicio de terapia antitrombótica.

La mediana del tiempo hasta la aleatorización en el NAVIGATE ESUS y los ensayos RESPECT ESUS fueron de 37 y 44 días, respectivamente, que está más allá del período de mayor recurrencia de accidente cerebrovascular, así como también cuando la transformación hemorrágica es una preocupación clínica significativa.

Los beneficios de la terapia antiplaquetaria dual son máximo dentro de los 30 días, mientras que el riesgo de complicaciones hemorrágicas continúan aumentando constantemente después de este período. Puede por lo tanto, sea más efectivo iniciar un DOAC lo antes posible después del evento de índice, aunque esta hipótesis necesitará para ser probado en un ensayo de eficacia más grande

DATAS II no se activó para detectar diferencias en las tasas de eventos isquémicos recurrentes. La tasa absoluta de eventos en ambos grupos fueron inferiores a los observados en estudios anteriores, pero similar a la observada cuando los pacientes son evaluados rápidamente y tratados.

El inicio temprano de la terapia antitrombótica puede haber jugado un papel, ya que esto se ha asociado no solo con menor incidencia de eventos pero también menor severidad de eventos recurrentes y mejores resultados a largo plazo. Además, todos los factores de riesgo en los pacientes incluidos fueron investigados y tratados agresiva y rápidamente, lo que puede haber reducido las tasas de eventos recurrentes.

La baja tasa de eventos y los resultados a los 90 días tienen implicaciones para el diseño de futuros ensayos de eficacia.

La principal debilidad de este ensayo fue que la tasa de eventos fue menos de los esperado en ambos brazos de tratamiento. Es evidente que al seleccionar pacientes con lesiones pequeñas, el riesgo de TH es muy bajo.

Por otro lado, aunque la tasa de la TH asintomática no fue significativamente diferente en los pacientes tratados con dabigatrán, fue numéricamente más frecuente (4,3%).

Los autores concluyen: 

  • El dabigatrán se asoció con un riesgo de TH similar a la aspirina en pacientes con un evento cerebrovascular isquémico agudo no cardioembólico menor
  • Los números son un poco frágiles para asegurar la falta de perjuicio definitivo.
  • Esto puede dar lugar al diseño de estudios de mayores proporciones, en fase 3, con la hipótesis del beneficio del tratamiento con un anticoagulante directo en etapas precoces del evento isquémico con el fin de evitar las tan temidas recurrencias.

Dejamos el link al trabajo completo: 

https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STROKEAHA.119.027569?rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org

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