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Shock Cardiogénico: Nueva Clasificación y Organización. Más que un Reto una Necesidad. Por las Dras. Paola Morejón y Estefania Fleming

 

Por las Dras. Paola Morejón y Estefania Fleming

 

El shock cardiogénico [SC] es un síndrome de elevada morbimortalidad que se caracteriza por un insuficiente índice cardíaco [IC] que desencadena un estado inflamatorio sistémico con fallo multiorgánico debido a hipoperfusión.

Tradicionalmente es definido por hipotensión arterial, bajo gasto cardiaco y presiones de llenado elevadas, que generan hipoperfusión orgánica que se manifiesta clínicamente y a través de biomarcadores (1). Esta definición puede no ser del todo aplicable en nuestra práctica clínica diaria, sin embargo es una forma de definir criterios para los ensayos clínicos.

Cuando el patrón hemodinámico y metabólico se encuentra establecido su morbimortalidad es elevada, independientemente de la causa precipitante. Son numerosos los esfuerzos por determinar parámetros que identifiquen a los pacientes que evolucionarán a SC debido al claro beneficio clínico que determina su intervención precoz.

Las causas que desencadenan el SC son múltiples, siendo la más prevalente los síndromes coronarios agudos [SCA] seguida por insuficiencia cardíaca con FEy reducida [ICFEr] descompensada, ya sea por empeoramiento de la condición comórbida, infecciones, falta de adherencia al tratamiento o cualquier otro desencadenante.

La forma de presentación no es homogénea y su principal determinante es la etiología. El SC post-SCA tiene una forma de presentación por lo general súbita, con un cuadro clínico y hemodinámico florido. Los pacientes con ICFEr tienen una forma de presentación de inicio solapada, y la intolerancia severa al ejercicio, la pérdida de peso no intencional, la sobrecarga de volumen refractaria y la hipotensión arterial con baja presión de pulso son los principales predictores de su instalación. Cabe mencionar que el SC sin hipotensión arterial es una realidad en pacientes con cardiopatías crónicas. Otra entidad desafiante para diagnóstico precoz es la falla del ventrículo derecho (2). Sin embargo una vez establecido, independientemente de su etiología, tiene una elevada mortalidad y los distintos esfuerzos por reducirla han sido poco útiles hasta la actualidad (3).

En este año 4 sociedades internacionales: AHA, ACC, SCCM y STS presentaron su consenso (4) con la finalidad de estandarizar la definición, así como plasmar la evolución del concepto de este síndrome. Clasifica al SC en 5 estadíos de los cuales los dos primeros no presentan caída del IC ni hipoperfusión clínica evidente que, de no recibir tratamiento, su evolución natural conducirá indefectiblemente a la inestabilidad hemodinámica clínicamente manifiesta e incluso al compromiso multiorgánico. Es debido a esto que el desafío actual radica en identificar a los pacientes de alto riesgo de evolucionar a SC manifiesto o clásico para poder tratarlos precozmente y ¿agresivamente? Es por esto que comprender la definición de riesgo y pre-SC, cuyo tratamiento consiste en disminuir las presiones de llenado del ventrículo izquierdo para mejorar la perfusión miocárdica y con ello preservar la función contráctil del mismo, es uno de los objetivos. Los medios para cumplir con el mismo son los inodilatadores (como dobutamina y milrinona) y los dispositivos de asistencia ventricular; hecho desafiante para las conductas conservadoras que han dominado esta entidad en sus estadíos iniciales hasta la actualidad.

La reducción de mortalidad al identificarlo y tratarlo precozmente es una prueba de concepto que no ha sido evaluada. Jentzer y cols (5) nos demuestran la relación entre los estadíos de SC y la mortalidad mediante el análisis retrospectivo de la base de datos de la Clínica Mayo en la que incluyeron 10.004 pacientes. Evidenciaron que la mortalidad se incrementó con relación a cada estadío, siendo del 67% en estadío E. Además, nos permite conocer su aplicabilidad a los pacientes en SC independiente de su etiología. Existe una gran variedad en cuanto a pronóstico dentro de los pacientes con SC y determinar el mismo es sumamente útil para distinguir aquellos que se beneficiarán del tratamiento precoz de los que cualquier esfuerzo puede resultar fútil, el éxito nos puede ser esquivo.

En la actualidad reportes de las unidades de cuidados intensivos avanzados de Estados Unidos señalan una tendencia al cambio de la epidemiología del SCA como principal causa, representando menos de un tercio de todos los SC (6). Dato concordante con los resultados que reporta Jentzer y cols en otro trabajo, aproximadamente el 43% de pacientes presenta SCA y el 45% insuficiencia cardiaca aguda. Este trabajo que analiza retrospectivamente 9.096 pacientes sugiere que la nueva clasificación puede ser utilizada para estratificar el riesgo al alta, ya que el deterioro hemodinámico pasado las 24 hs del ingreso estuvo asociado con mayor mortalidad al alta (7).

Quizás no solo hablar un mismo idioma es parte de la nueva visión del SC, así el estudio Protein-based cardiogenic shock patient classifier (8) estudió una cohorte de pacientes con SC por SCA y en ellos demostró que existen 32 proteínas circulantes en plasma (de 51 estudiadas) cuyos niveles diferían significativamente entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes. Dichos hallazgos se validaron en otra cohorte de pacientes con SC (el 70% debido a SCA) y se ratificó la asociación entre la combinación de 4 proteínas circulantes (L-FABP, ALDOB, B2MG e IC1) con la mortalidad a 90 días. Estos resultados, por un lado, comprueban el mecanismo fisiopatológico del SC demostrando la importancia de la respuesta inflamatoria sistémica en el mismo, y por otro, abren la puerta a la posibilidad de iniciar terapias avanzadas e instaurarlas precozmente guiadas por nuevos biomarcadores, lo que augura un cambio en la historia natural de estos pacientes.

Profundizar nuestro conocimiento y clasificar mejor a este síndrome no será suficiente para un cambio en la evolución de estos pacientes, sino que es imperiosa la necesidad de la organización, por lo que incluir el manejo a través de la implementación de la estrategia “hub & spoke” y de “shock teams” no sólo es un reto, es una oportunidad para evolucionar y aceptar los cambios en beneficio de un sub-grupo de pacientes que lo demanda.

Quizás de momento ciertos avances tecnológicos nos son esquivos en cuanto a soporte circulatorio, no los desconocemos, pero organizarnos para sumar esfuerzos es un avance necesario y podemos implementarlo.


Referencias

  1. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Szeto WY, Burke JA, Kapur NK, et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2015;65(19):e7–e26. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109715008657
  2. Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, Boland J, Dzavik V, Sanborn TA, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction – Etiologies, management and outcome: A report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2000;36(3 SUPPL. A):1063–70. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(00)00879-2
  3. Thiele H, Ohman E, Waha-Thiele S de, Zeymer U, Desch S. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J. 2019;40(32):2671–83.
  4. Baran D, Grines C, Bailey S, Burkhoff D, Hall S, Henry T, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock: This document was endorsed by the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the Society of Critical Care Medicine (SCCM), and the Societ. Catheter Cardiovasc Interv ofiicial J Soc Card Angiogr Interv. 2019;94(1):29–37.
  5. Jentzer J, Diepen S van, Barsness G, Henry T, Menon V, Rihal C, et al. Cardiogenic Shock Classification to Predict Mortality in the Cardiac Intensive Care Unit. J Am Coll Cardiol. 2019;Epub ahead.
  6. Berg D, Bohula E, Diepen S van, Katz J, Alviar C, Baird-Zars V, et al. Epidemiology of Shock in Contemporary Cardiac Intensive Care Units. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(3):e005618.
  7. Jentzer J, Baran D, Diepen S van, Barsness G, Henry T, Naidu S, et al. Admission Society for Cardiovascular Angiography and Intervention shock stage stratifies post-discharge mortality risk in cardiac intensive care unit patients. Am Heart J. 2019;27(219):37–46.
  8. Rueda F, Borràs E, García-García C, Iborra-Egea O, Revuelta-López E, Harjola V, et al. Protein-based cardiogenic shock patient classifier. Eur Heart J. 2019;40(32):2684–94.

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