Estudio ISCHEMIA: Tratamiento Médico versus Invasivo en Pacientes con Enfermedad Coronaria Estable.

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A pesar de los grandes avances en las técnicas vinculadas a la angioplastia coronaria (ATC) y a la cirugía de revascularización miocárdica, se desconoce si un enfoque invasivo de rutina con realización de cinecoronariografía y revascularización coronaria ofrece un valor incremental sobre un enfoque conservador con tratamiento médica óptimo (TMO), quedando el cateterismo reservado para los pacientes con fracaso del TMO en pacientes con cardiopatía isquémica estable (CIE) e isquemia moderada o severa.
ISCHEMIA es un ensayo respaldado por NHLBI que compara una estrategia de tratamiento invasivo o conservador inicial para el tratamiento de pacientes con CIE e isquemia moderada o severa en las pruebas de esfuerzo.
Los criterios de exclusión clave incluyeron la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <30 ml / min, infarto de miocardio reciente (IAM), fracción de eyección ventricular izquierda <35%, estenosis del tronco de la coronaria izquierda > 50% o angina intratable al inicio del estudio. La mayoría de los pacientes con función renal normal se sometieron primero a una tomografía coronaria para excluir a aquellos con enfermedad de TCI y sin enfermedad obstructiva. Todos los pacientes recibieron prevención secundaria que incluyeron tanto intervenciones de estilo de vida como farmacológicas.
Los pacientes asignados a la estrategia invasiva debían someterse a un cateterismo cardíaco de rutina seguido de una revascularización con intervención coronaria percutánea (ATC) o cirugía coronaria (CRM), cuando sea posible, según lo seleccionado por el equipo médico tratante para lograr una revascularización óptima. Los asignados a la estrategia conservadora debían someterse a un cateterismo cardíaco solo por falla de la TMO.
El objetivo primario fue un compuesto de muerte CV, infarto de miocardio, paro cardíaco resucitado u hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardíaca.
Se randomizaron 5179 pacientes con una mediana de 64 años, 23% mujeres, 41% diabéticos y 90% con antecedentes de angina. La modalidad de prueba de esfuerzo para calificar fue con imagen cardíaca en 3909 (75%); el resto eran sin imágenes. Los laboratorios centrales consideraron que el nivel de isquemia requerido por el ensayo se cumplió en el 85% de los pacientes. En 3912 pacientes se realizó una tomografía coronaria, el 79% tenía enfermedad de múltiples vasos y el 87% tenía lesión en descendente anterior (LAD) (proximal en el 47%).
Los resultados no mostraron diferencias en la tasa del evento combinado en la rama invasiva versus la rama conservadora (HR 0.93, p=.34). Tampoco se hallaron diferencias en el combinado de infarto o muerte CV (HR 0.90, p 0.21). El análisis diferencial entre el infarto espontáneo y el relacionado con el procedimiento, demostró reducción del infarto espontáneo en la rama invasiva. Es importante recalcar que el 28 % de los pacientes en la rama conservadora terminó en coronariagrafía y revascularización.
De esta manera los autores concluyen:
– En pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia moderada a severa, un manejo invasivo inicial comparado con TMO no demostró reducir la tasa de eventos cardiovasculares en el seguimiento.

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