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Enzima Convertidora de Angiotensina 2, ¿ un nuevo marcador pronóstico en estenosis aórtica?

 

 

La enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) es una proteína integral de la membrana que degrada la angiotensina II y tiene un papel emergente como biomarcador de enfermedad cardiovascular. En individuos sanos, sin aparente enfermedad cardiovascular, la actividad circulante de la ECA2 es baja. Sin embargo, los niveles de la ECA2 aumentan y predicen eventos en presencia de enfermedad cardiovascular, incluidos la enfermedad coronaria, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca.

Este estudio realizado por Ramchand y colaboradores buscó determinar la relación entre los niveles plasmáticos de la ECA2,  la severidad de la estenosis aórtica y el remodelado miocardio en los pacientes con estenosis aórtica y determinar si los niveles de ECA2 en plasma ofrecían utilidad pronóstica para predecir la mortalidad a largo plazo.

La actividad plasmática de la ECA2 se midió en 127 pacientes con estenosis aórtica leve (25%), moderada (24%) y severa (51%). En un subgrupo de pacientes (n=22) se tomaron muestras de tejido de la orejuela de la aurícula derecha en el sitio de canulación del bypass cardiopulmonar al momento la cirugía de reemplazo válvulas aórtico.

La mediana de la actividad plasmática de la ECA2 fue de 34 pmol/ml/min, y los niveles se correlacionaron con un aumento de la calcificación valvular (p=0.023) y con el índice de masa del ventrículo izquierdo (r=0.34;p<0.001).

Los pacientes con valores de ECA2 plasmática por arriba de la media, tenian un volumen de fin de diástole de VI mayor (57 ml/m2 vs 48ml/m2; p=0.021), sin diferencias en el volumen auricular izquierdo, índices diastólicos del VI, presión arterial pulmonar o fracción de eyección.

La mediana de BNP fue mayor en aquellos con actividad plasmática de ECA2 por arriba de la media (141 (RIC 94-401) pg/ml vs 93 (RIC 53-251) pg/ml, p=0.021).

La mediana de seguimiento de la población fue 5 años, periodo en el que 58 pacientes fueron sometidos a cirugía de reemplazo valvular aórtico y 31 pacientes (24%) murieron.

Hubo una mayor ocurrencia de mortalidad total en aquellos pacientes con actividad plasmática de ECA2 por arriba de la media comparado con aquellos cuyo nivel de actividad estaba por debajo de la media (38% vs 11%, p<0.001). Un análisis ROC fue utilizado para determinar el valor de ECA2 plasmática con la mejor combinación de sensibilidad y especificidad para mortalidad total. El área bajo la curva ROC fue 0.73 y el valor de corte de ECA2 plasmática fue de 41.2 pmol/ml/min con una sensibilidad del 65% y especificidad del 75% para detectar mortalidad total. Los pacientes con actividad plasmática de ECA2 por encima de este valor tuvieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad total comparado con aquellos con menor actividad (HR 3.86; IC95%:1.85-8.06; p<0.001).

En un análisis de regresión multivariado de Cox, la actividad plasmática de ECA2 elevada (HR 2.28; IC95%:1.03-5.06;p<0.042) fue un predictor independiente de mortalidad ademas de la edad (HR 1.07; IC95%:1.01-1.13, p=0.015), la insuficiencia cardiaca previa (HR 3.07;IC95%: 1.39-6.77; p<0.006) y el antecedente de cardiopatía isquémica (HR 2.96; IC95%:1.29-6.82; p<0.011).

En un modelo anidado que incluyó los predictores independientes de mortalidad previos, la adición de la actividad plasmárica elevada de ECA2 tuvo un valor pronostico adicional para redecir mortalidad total (p=0.025).

En 22 pacientes con con muestras de plasma y de tejido miocárdico, los niveles circulantes de ACE2 elevados se asociaron con una expresión reducida del gen ACE2 miocardio y con fibrosis miocárdica grave.

De esta manera los autores concluyen que en pacientes con estenosis aórtica, los niveles plasmaticos elevados de ECA2 fue un arcador de anormalidades estructurales miocardios y un predictor independiente de mortalidad con valor incrementar por sobre los marcadores pronósticos tradicionales.

La perdida de ECA2 del miocardio se asocio con un aumento de la fibrosis y mayores niveles circulantes de ECA2.


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