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Puntos Claves de las Guías ESC 2019 de Síndromes Coronarios Crónicos

 

 

Los siguientes son los puntos clave de las Guías ESC 2019 para el diagnóstico y manejo de los síndromes coronarios crónicos (SCC)

 

1. La enfermedad coronaria (EC) puede tener periodos largos estables, pero también puede inestabilizarse, típicamente debido a un evento aterotrombótico agudo causado por ruptura o erosión de placa. La enfermedad es crónica, mayormente progresiva y potencialmente seria, incluso en los periodos aparentemente silentes.

2. La naturaleza dinámica de la EC resulta en varias presentaciones clínicas, que pueden ser clasificadas como síndromes coronarios agudos (SCA) o síndromes coronarios crónicos (SCC). Estas guias sugieren referirse a SCC en vez de enfermedad coronaria estable.

3. Este cambio hace hincapié en el hecho de que las presentaciones clínicas de la EC pueden ser categorizadas en SCA o SCC. La EC es un proceso dinámico de acumulación de placa de ateroma y alteraciones funcionales de la circulación coronaria que pueden ser modificadas con cambios en el estilo de vida, tratamiento farmacológico y de revascularización, lo que puede resultar en estabilización o regresión de la enfermedad.

4. Estas guias de SCC plantean seis escenarios clínicos:

    1. Pacientes con sospecha de EC y síntomas anginosos estables y/o disnea
    2. Pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) o disfunción ventricular izquierda de nuevo comienzo y sospecha de EC
    3. Pacientes asintomáticos o con síntomas estabilizados dentro del año de un SCA o pacientes con reciente revascularización
    4. Pacientes asintomáticas o con síntomas de más de 1 año del diagnostico inicial o revascularización
    5. Pacientes con angina y sospecha de enfermedad vasoespástica o microvascular
    6. Pacientes asintomáticos donde la EC se detectó con pruebas diagnósticas de screening

5. La probablidad pretest de EC basada en la edad, género y naturaleza de los síntomas fueron extensamente revisados. Además, estas guias introducen el nuevo concepto de “Probabilidad Clínica de EC” que considera también varios factores de riesgo de EC como modificadores de la probabilidad pretest. La aplicación de varios test diagnósticos en diferentes grupos de pacientes para confirmar o descartar EC han sido actualizados.

6. La evaluación inicial en el diagnóstico y manejo inicial de pacientes con angina y sospecha de EC obstructiva incluye 6 pasos:

    1. Evaluación de los signos y síntomas para identificar pacientes con posible angina inestable u otras formas de SCA
    2. En pacientes sin angina inestable u otras formas de SCA, el siguiente paso es evaluar la condición general del paciente y la calidad de vida. Las comorbilidades que podrían influenciar las decisiones terapéuticas deben ser evaluadas y otras causas potenciales de los síntomas también deberían ser consideradas
    3. Estudios diagnósticos básicos y evaluación de la función del VI
    4. Luego de esto, se estima la probabliidad clínica de EC obstructiva y
    5. sobre esta elegir los estudios diagnósticos para lograr diagnosticar EC
    6. una vez que el diagnóstico está establecido, se debe determinar el riesgo de eventos del pacientes, dado que tiene impacto en las decisiones terapéuticas subsecuentes

7. Una evaluación cuidadosa de la historia del paciente, incluyendo las características de los síntomas anginosos, la evaluación de los factores de riesgo y manifestaciones de la enfermedad cardiovascular asi como un examen físico y estudios básicos son cruciales para el diagnóstico y manejo de los pacientes con SCC

8. Salvo que la EC pueda ser excluida sobre la base de la evaluación clínica solamente, tanto imágenes funcionales no invasivas como imágenes anatómicas realizadas por angiotomografía coronaria multislice pueden ser utilizadas como estudios iniciales para descartar o establecer diagnóstico de SCC. La selección del estudio diagnóstico inicial no invasivo se basa en la probabilidad prestest, y la capacidad de cada estudio para diagnostica o descartar EC obstructiva, las características del paciente, experiencia local y disponibilidad de los estudios

9. Para decidir la revascularización, tanto la evaluación anatómica como funcional tienen que ser consideradas. Ya sea la evaluación funcional no invasiva como invasiva se requiere para la evaluación de isquemia miocárdica asociada con estenosis angiográficas, salvo que sean >90%. La evaluación de riesgo sirve para identificar pacientes con SCC con alto riesgo de eventos que obtendrán un beneficio pronóstico de la revascularización. La estratificación de riesgo incluye la evaluación de la función del VI. En general, los pacientes con un alto riesgo de eventos deberían ser sometidos a una cinecoronariografía para considerar la revascularización, incluso si tienen síntomas leves o están asintomáticos

10. La implementación de conductas que modifiquen el estilo de vida disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares subsecuentes y mortalidad, y son adicionales al tratamiento que se indique como parte de la prevención secundaria. Los cardiólogos deberían explicar la importancia de los cambios en el estilo de vida en cada consulta. Apoyar a los pacientes a establecer objetivos reales, a realizar automonitoreo y a organizar planes que permitan implementar cambios son intervenciones efectivas para estimular y lograr hábitos saludables .

11. El tratamiento antiisquémico debe ser adaptado a cada paciente basado en las comorbilidades, tratamientos coadjuvantes, tolerancia y adherencia y a las preferencias del paciente. La elección de las drogas antiisquémicas para tratar los SCC deberían ser adaptadas también a la frecuencia cardiaca del paciente, presión arterial y función ventricular.

12.Los beta bloqueantes (BB), o bloqueantes cálcicos (BC) continúan siendo las drogas de primera linea en el tratamiento de pacientes con SCC. Los BB se recomiendan para pacientes con disfunción ventricular izquierda o IC con FE reducida. Los nitratos de acción prolongada provocan tolerancia con pérdida de su eficacia. Para evitarlo, se requiere prescripción de un día libre de nitratos o un periodo libre de 10-14 h

13. El tratamiento antitrombótico es una parte importante de la prevención secundaria en pacientes con SCC y merece una consideración especial. Los pacientes con infarto previo, que tienen alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado fatal deberían ser considerados para doble antiagregación prolongada con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 o dosis bajas de rivaroxabán, salvo que tengan una indicación para anticoagulación como fibrilación auricular.

14. Se recomienda el tratamiento con estatinas en TODOS los pacientes con SCC. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina se recomiendan en presencia de IC, diabetes o HTA y deberían ser considerados en pacientes de alto riesgo. Los inhibidores de la bomba de protones se recomiendan en pacientes que reciben aspirina o combinación de tratamiento antitrombotico que tienen alto resigo de sangrado gastrointestinal

15. Se debería explicar a los pacientes la importancia de las prescripciones basadas en la evidencia para aumentar la adherencia al tratamiento y la educación es esencial en cada consulta. Los pacientes con diagnóstico de SCC de larga data deberían realizar visitas periódicas para evaluar cambios potenciales en el riesgo cardiovascular, adherencia al tratamiento, objetivos de tratamiento y determinar desarrollo de nuevas comorbilidades. Se recomienda la realización de pruebas evocadoras de isquemia o cinecoronariografía en presencia de empeoramiento de los síntomas y/o aumento en la categoría de riesgo


Dejamos el link a la guías:https://bit.ly/2ZrFbVF

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