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PARAGON HF: inhibidor de la neprilesina en IC con función preservada

 

Uno de los estudios más esperados del Congreso Europeo de este año. Es conocido que el sacubitril valsartán, inhibidor de neprilesina y del receptor de la angiotensina, reduce el riesgo de las internaciones por insuficiencia cardíaca  (IC) y la muerte cardiovascular en pacientes con IC y fracción de eyección reducida. El objetivo de Solomon y colaboradores en el estudio PARAGON HF fue evaluar el efecto de este fármaco en pacientes con IC y fracción de eyección preservada.

Para ello, entre Julio 2014 y Diciembre 2016 randomizaron 4882 pacientes con IC con clase funcional II-IV de la NYHA y fracción de eyección de 45% o mayor, con niveles elevados de péptidos natriuréticos, y enfermedad cardíaca estructural,  a recibir sacubitril valsartán en dosis objetivos de 97 mg de sacubitril con 103 mg de valsartán dos veces por día  (n= 2419) versus valsartán solo, en dosis objetivas de 160 mg cada 12 hs (n= 2389).

El punto final primario fue el combinado de hospitalizaciones por IC más muerte cardiovascular. A su vez se analizaron los puntos finales primarios por separado, se evaluaron puntos secundarios como empeoramiento de la clase funcional, empeoramiento de la función renal, cambios en un score con un cuestionario clínico acerca de sus síntomas (Cuestionario de cardiomiopatía de la ciudad de Kansas, con escala de 0 a 100, donde los puntajes altos corresponden a menos síntomas) y seguridad.

En cuanto a las características de la población la edad media era de 72 años, 51% sexo femenino, el IFG promedio de 62 ml/min/1.73 m2, 37% de IC etilogía isquémica, 57% la Fracción de eyección promedio, 77% en CF II, y 43% de diabéticos.

Realizaron un seguimiento de 35 meses, y en cuanto a los resultados ocurrieron 894 eventos primarios en 526 pacientes del grupo sacubitril valsartán y 1009 eventos primarios en 557 pacientes del grupo valsartán (p=0.06, no significativa). La incidencia de muerte cardiovascular fue 8.5% (204 muertes) en el grupo sacubitril-valsartán mientras que fue de 8.9% (212 muertes) en el grupo valsartán (HR 0.95 IC 95% 0.79-1.16).  Las hospitalizaciones por IC fueron 690 en el grupo sacubitril y 797 en el grupo valsartán (razón de tasas 0.85 95% IC 0.72-1). En cuanto a la mejoría de la clase funcional fue de 15% en grupo sacubitril y 12.6 % en el grupo valsartán (OR 1.45 IC 1.13-1.86), y el emperoamiento de la función renal fue de 1.4% versus 2.7% respectivamente (HR 0.50 IC 95% 0.33-0.77). En cuanto al cuestionario de mejoría clinica el grupo sacubitril aumentó 1 punto a los 8 meses. En cuanto a los efectos adversos los pacientes en el grupo sacubitril tuvieron incidencia mayor de hipotensión y angioedema pero menor incidencia de hipercalemia.

Debido a que los pacientes con IC y fracción preservada son heterogeneos, en un análisis exploratorio de subgrupos observaron un posible beneficio de sacubitril valsartán en pacientes con las fracción de eyección más baja (45-57%) y mujeres.

En conclusión:

  1. Sacubitril-valsartán NO redujo de manera significativa las internaciones por IC ni la muerte cardiovascular en pacientes con IC y fracción de yección de 45% o mayor.
  2. Reducción modesta pero no significativa de las internaciones por IC en grupo sacubitril.

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