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Evaluación de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada: ¿es realmente la clinica soberana?

 

La evaluación de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que se internan por descompensación  incluye la evaluación clínica, el uso de técnicas no invasivas, test de laboratorios y ocasionalmente el uso de un cateterismo derecho. El estudio ESCAPE comparó la terapia guiada por Swan Ganz contra  a la terapia guiada por la evaluación clínica en pacientes internados con insuficiencia cardiaca aguda. El agregado de las variables hemodinámicas no demostró reducir las reinternaciones o la mortalidad a 6 meses, sin embargo, el subgrupo que persistió con presiones de llenando elevadas luego del tratamiento presentó peores resultados. Es a partir de esta información que nos preguntamos si no debiéramos utilizar Swan Ganz mas frecuentemente en pacientes internados por insuficiencia cardiaca aguda.

El tratamiento de estos pacientes por lo general se basa en determinaciones clínicas, sin embargo la precisión de la evaluación clínica de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada no ha sido del todo estudiada, especialmente en el escenario de pacientes recibiendo inotrópicos.  Los autores de este interesante estudio evaluaron la precisión por parte de los médicos para evaluar pacientes internados por insuficiencia cardiaca avanzada, comparándolas con mediciones hemodinámicas obtenidas a través de un cateterismo derecho. En segundo lugar evaluaron si el conocimiento de las medicaciones hemodinámicas impactaba en la estrategia de tratamiento. Realizaron un estudio unicéntrico, prospectivo e incluyeron 97 pacientes con insuficiencia cardiaca con FEY reducida o conservada. Previo a la realización del cateterismo derecho los médicos completaron un cuestionario estimando el perfil hemodinámico de los pacientes (seco o húmedo y caliente o frio) basando su respuesta en su evaluación clínica. Se definió Caliente un índice cardiaco >2,2 L/min/m2y húmedo una Presión Capilar Pulmonar (wedge) > 18 mmHg. Se completaron 218 evaluaciones. El 46% de los pacientes se encontraban recibiendo inotrópicos previo al cateterismo derecho. El valor predictivo positivo y negativo para la evaluación clínica comparada al cateterismo derecho para el patrón “FRIO y HUMEDO” fue de 74,7 y 50,4%. En lo que respecta al objetivo secundario en el 71,1% de los casos se modificó el tratamiento luego de conocer las variables hemodinámicas.

Conclusión:

  1. La precisión de la evaluación perfil hemodinámico en los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada a través del examen físico y métodos no invasivos no es alta.
  2. En este estudio la mayor parte de los pacientes de alto riesgo no fueron reconocidos.
  3. El perfil hemodinámico determinado en forma invasiva cambió el tratamiento en casi las ¾ partes de los pacientes.

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