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Metformina en el 2019

2019, ¿cuántas opciones de fármacos hipoglucemiantes tenemos? La respuesta es simple, muchísimas. Ahora, ¿qué debemos plantearnos al empezar una droga en el consultorio?

Esta revisión publicada en JAMA puede refrescarnos datos útiles, de la que debería seguir siendo nuestra droga de primera línea, ¿debería? 

La metformina es una biguanida, droga de origen herbario utilizada desde 1950. Para su uso óptimo es necesario conocer sus efectos su dosis y las alternativas posibles. Su mecanismo de acción principal es a nivel hepático donde inhibe la gluconeogénesis. Sin embargo, existen efectos pleiotrópicos descriptos, como la insulinosensibilización y  su acción en la luz intestinal mediante mecanismos múltiples. Su seguridad es avalada por 60 años de uso; su efecto adverso temido es la acidosis láctica que puede ocurrir solo en el pequeño subgrupo de pacientes con disfunción severa hepática, cardíaca o renal. Se aconseja el inicio con dosis de 500 mg por día, y llegar a 2000 mg por día si es bien tolerada. 

La contraindicación principal es la insuficiencia renal, no pudiendo iniciar esta droga con índice de filtrado glomerular menor a 30 ml/min,  pero con el aval de iniciarla con precaución y monitoreo entre 45-60 ml/min. Debemos tomar precauciones en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, sobre todo si el cuadro es acompañado de hipoperfusión e hipoxia.  En estadios controlados y crónicos de insuficiencia cardíaca y hepática (con función hepática conservada), puede utilizarse sin problema. 

El efecto adverso más frecuente es la molestia gastrointestinal, sobre todo las náuseas y la diarrea. Ocurre en el 25% de los pacientes aproximadamente, pero puede ser controlado si la iniciamos en dosis bajas de 500 mg y regulamos la dosis en base a tolerancia, y hasta existe la opción de liberación prolongada que mejoraría la tolerancia.
En cuanto a las alternativas, los modernos ISGLT2 y aGLP1 suenan drogas atractivas, sobre todo por el beneficio cardiovascular, pero es importante recalcar que todos los estudios que evidenciaron beneficios eran con el uso de estas drogas agregadas a la metformina. 

Como conclusión, la metformina impresiona seguir siendo la primera opción, sobre todo por su bajo costo y su robusto y largo seguimiento en cuanto a seguridad. Sin embargo resulta indispensable individualizar el riesgo de cada paciente y así definir la mejor estrategia terapéutica.


Dejamos el link al artículo completo:https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2731896

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