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Cirugia de Revascularización Miocárdica en Lesiones de Tronco: ¿con o sin bomba?

 

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con bomba de circulación extracorpórea (CEC) es segura y efectiva, pero se asocia a una morbilidad importante, por lo que se ha propuesto realizarla sin CEC para reducir las complicaciones. Sin embargo, los resultados a largo plazo de la CRM sin CEC son controvertidos. La mayor complejidad técnica de la CRM sin CEC puede resultar en menor tasa de revascularización completa y menor permeabilidad de los puentes, particularmente cuando es realizada por cirujanos con poca experiencia, pudiendo trasladarse en una reducción en la sobrevida a largo plazo. El impacto de la revascularización incompleta luego de la CRM sin CEC podría ser particularmente importante en pacientes con isquemia miocárdica extensa como aquellos con compromiso del tronco de la coronaria izquierda (TCI).

El presente estudio publicado en JACC es un análisis post hoc retrospectivo del estudio EXCEL realizado con el objetivo de comparar los resultados de la CRM realizada con y sin CEC.

El estudio EXCEL fue diseñado para comparar la angioplastia coronaria con stents liberadores de everolimus versus la CRM en pacientes con enfermedad de tronco de la coronaria izquierda y score de Syntax ≤32. La utilización de bomba de circulación extracorpórea quedaba a decisión del grupo quirúrgico participante.

Los puntos finales mayores de interés de este análisis fueron el combinado de muerte total, accidente cerebrovascular (ACV) o infarto agudo de miocardio (IAM) a 3 años y la tasa de muerte total.

De los 923 pacientes de la rama quirúrgica, el 70.6% se operaron con CEC y el 29.4% restante sin CEC. Ambos grupos fueron comparables para la mayoría de las variables pre-tratamiento, incluidas la extensión y complejidad de la enfermedad coronaria.

A pesar de esto, los pacientes operados sin CEC tuvieron:

  •     menor número de vasos tratados por paciente (2.1±0.6 vs 2.3±0.5, p=0.0005) y menor número de injertos realizados por paciente (2.3±0.7 vs 2.7±0.8, p<0.0001).
  •     menor tasa de revascularización de la arteria circunfleja (84.1% vs 90%, p=0.01) y de la coronaria derecha (31.1% vs 40.6%, p=0.007)
  •     mayor prevalencia de realización de un bypass único a la arteria descendente anterior (15.6% vs 9.7%, p=0.01).
  •     mayor prevalencia de revascularización arterial total (35.4% vs 20.4%, p<0.001) debido a una mayor utilización de mamarias bilaterales (35.1% vs 26.2%, p=0.0007).

La ocurrencia de eventos adversos mayores durante la internación fue comparable (36.5% vs 41.7%, p=0.14), sin diferencias tampoco en la ocurrencia de ACV (1.1% vs 1.5%, p=0.77) o mortalidad intrahospitalaria (1.8% vs 1.1%, p=0.35) para los pacientes sin o con CEC respectivamente. La tasa de fibrilación o aleteo auricular fue significativamente menor en el grupo sin CEC (19.2% vs 26.5%, p=0.02).

A 3 años, si bien no hubo diferencias en el punto final combinado de muerte total, IAM o ACV entre los pacientes operados sin y con CEC (11.8% vs 9.1% respectivamente, p<0,23), la cirugía sin CEC se asoció a una mayor mortalidad total (8.8% vs 4.7%, p=0.02), diferencia que permaneció significativa luego de realizar ajustes por potenciales variables confundidoras en diferentes modelos estadísticos.

Los autores aclaran que la mayor tasa de revascularización incompleta podría ser la explicación del mayor riesgo de mortalidad en el grupo de cirugía sin CEC.

En el estudio no se encontraba disponible la información acerca de la experiencia del grupo quirúrgico.

En el análisis de subgrupos, el score de Syntax fue la única variable que modificó el efecto de la cirugía sin vs con CEC en el punto final primario. En este sentido la cirugía sin CEC se asoció a un mayor riesgo de muerte, IAM o ACV (HR 1.72:IC95%:1-2.98) y mortalidad total (HR 3.01; IC95%:1.45-6.26) en pacientes con un score SYNTAX ≥23, no así en aquellos con un score <23 (HR:0.67;IC95% 0.29-1.56 y HR: 0.84;IC95% 0.30-2.33, respectivamente.

De esta manera los autores concluyen que en los pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda tratados con CRM en el estudio EXCEL,  la cirugía sin CEC se asoció a una menor tasa de revascularización de la arteria coronaria responsable de irrigar la cara inferolateral y a un riesgo aumentado de mortalidad total a 3 años comparado con la CRM con CEC.


Dejamos el link al artículo completo:http://www.onlinejacc.org/content/74/6/729

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