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C-LDL luego de un Síndrome Coronario Agudo. ¿Hasta donde debemos llegar?

 

El C-LDL ocupa un lugar importante en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En la actualidad existe abundante evidencia sobre tratamientos que modifican este factor de riesgo, uno de las cuales consiste en el descenso del C-LDL, siendo este punto en las últimas dos décadas uno de los grandes focos de estudio tanto en prevención primaria como secundaria.

En pacientes que presentaron un SCA el tratamiento intensivo para reducir el C-LDL con estatinas de alta intensidad ha sido el objetivo principal durante por lo menos una década. Este nivel de C-LDL objetivo o “meta”, ha ido variando progresivamente hasta valores muy bajos alcanzados con la combinación de estatinas con tratamiento no estatínico  a partir de información proveniente de grandes ensayos clínicos aleatorizados. Las ultimas guías intersocietarias para el manejo del colesterol plasmático (2018), recomiendan en estos pacientes alcanzar un valor de C-LDL de 70 mg/dL. Aunque no hay trabajos diseñados para alcanzar un valor determinado de C-LDL, análisis secundarios de diferentes estudios en distintos escenarios, demostraron un menor riesgo de eventos cardiovasculares con valores menores al recomendado e incluso menores eventos isquémicos con valores tan bajos como 40-50 mg/dL, sin reportarse al momento un aumento en el número de eventos adversos  adversos serios.

En esta interesante editorial, los Dres Arman Qamar y Peter Libby nos explican como han influido los resultados de distintos estudios, incluyendo aquellos que evaluaron los nuevos tratamientos no estatínicos,  en la modificación de este valor de C-LDL fijado como meta terapéutica.

El valor objetivo de 70 mg/dL surge del estudio PROVE IT – TIMI 22 en el que se observó que el grupo aleatorizado a recibir atorvastatina 80 mg comparado con el  que recibió 40 mg de  pravastatina, alcanzó un valor de C-LDL de 62 mg/dL con una reducción del 16% (HR 0,84 IC 95% 0,84-0,95) en el evento combinado primario (NNT: 26). Actualmente existe información de estudios en los que los pacientes han alcanzado valores de C-LDL entre 30-50 mg/dL con el agregado de ezetimibe o inhibidores PCSK9 al tratamiento con estatinas. En lo que respecta al ezetimibe, el estudio IMPROVE IT aleatorizó pacientes post-SCA con valores de C-LDL entre 50-100 mg/dL a recibir simvastatina 40 mg o simvastatina 40 mg + ezetimibe 10 mg. En este trabajo se alcanzaron niveles de C-LDL de 69 y 54 mg/dL respectivamente con una reducción del evento combinado primario de un 6% en el grupo que recibió simvastatina/ezetimibe (NNT:50). Por otro lado, un subestudio del mencionado trabajo, en el que se evaluaron los pacientes que alcanzaron valores de C-LDL <30 mg/dL, se evidenció aún una menor tasa de eventos. Los inhibidores PCSK9 evolocumab y alirocumab han demostrado reducir en un porcetaje importante los niveles de C-LDL.

En el estudio FOURIER que evaluó 27546 pacientes con enferemedad cardiovascular aterosclerótica y valores de C-LDL >70 mg/dL en pacientes con estatinas, la utilización de evolocumab redujo un 59% los niveles de C-LDL  con una media alcanzada de 30 mg/dL. Además, redujo el riesgo de presentar el objetivo primario (compuesto por muerte CV, IAM, ACV, internación por AI o revascularización coronaria) en un 15% (HR 0,85 IC95% 0,79-0,92) y MACE en un 20% (HR 0,80 IC95%  0,73-0,88). En este caso el NNT fue de 67 pacientes.

El otro inhibidor PCSK9, alirocumab, evaluó en el estudio ODYSSEY OUTCOMES 18924 pacientes, dentro de los 12 meses de haber presentado un SCA y que persistían con valores de C-LDL ≥ 70 mg/dL pese a la máxima dosis tolerada de estatinas, alcanzando valores de C-LDL entre 25 y 50 mg/dL. Alirocumab redujo el compuesto de muerte CV, enfermedad coronaria, infarto no fatal, ACV isquémico o internación por angina inestable en un 15% (HR 0,85 IC95% 0,78-0,93; NNT 62).

Los autores finalizan la revisión proponiendo un algoritmo de tratamiento hipolipemiante luego de un SCA, si el paciente persiste a las 4-6 semanas de externado con valores de C-LDL > 50 mg/dL sugieren indicar ezetimibe y si persistiesen elevados dichos valores a las 4-6 semanas de iniciado el mismo sugieren evaluar el uso de inhibidores de PCSK9.

Conclusiones:

  • En pacientes post-SCA, los niveles bajos de C-LDL, aún menores a los recomendados por las guías actualmente se asocian a reducción del combinado de eventos vasculares
  • El desafio actual radica en identificar aquellos pacientes con mayor riesgo residual para determinar quienes se beneficiarían más de un tratamiento agresivo

Dejamos el link al artículo original:https://doi.org/10.1007/s11886-019-1160-6

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