Duracion de la doble antiagregación post-ATC con DES, un nuevo metanalisis

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La duracion de la doble antiagregación plaquetaria (DAP) recomendada por las guías clínicas, luego de una angioplastia coronaria (ATC) con stent farmacológico (SF)  es ≥12 meses en pacientes con sindromes coronarios agudos (SCA) y de 6 meses para los pacientes con enfermedad coronaria estable. Sin embargo, y a pesar de estar recomendaciones, el momento para suspender la DAP continua siendo motivo de debate dada la evolución y mejoria del perfil de seguridad de los SF y la presencia de inhibidores del receptor P2Y12 más potentes.
Se realizó el presente metaanálisis que incluyó estudios clínicos randomizados con pacientes >18 años tratados con DAP post ATC con DES, que evaluaron 3 esquemas de DAP: corta duración (≤6 meses), estandar (12 meses) y prolongada (> 12 meses).
Se incluyeron 17 estudios con 46864 participantes desde 2010 a 2018. La menor duracion de la DAP fue 3 meses y la mayor fue 48 meses.
Del total de participantes, 13234 fueron randomizados a DAP de corta duración, 18473 a DAP estandar y 151157 a DAP prolongada.
Mortalidad total, mortalidad cardiaca y no cardiaca
Si bien una DAP prolongada resultó en más muertes no cardiacas comparada con la DAP de corta duración (OR 1.63; IC 95% 1.03-2.59) no se encontraron diferencias en la mortalidad total y cardiaca.
Por su parte, la DAP estandar mostró tasas similares de mortalidad total, cardiaca y no cardiaca comparada con la DAP de corta duración.
Eventos isquémicos y hemorrágicos
Comparado con la DAP de corta duración, una DAP prolongada:

  •     disminuyó el riesgo de infarto (OR 0.63; IC95% 0.46-0.86) y trombosis intrastent probable o definitiva (OR 0.5; IC 95%0.34-0.95), sin diferencias en la tasa de accidente cerebrovascular. 
  •     aumentó el sangrado mayor (OR 1.78; IC 95% 1.27-2.49) y de cualquier tipo de sangrado (OR 2.13; IC 95% 1.46-3.10)

Por su parte la DAP estandar comparada con la de corta duración resultó en una mayor tasa de cualquier sangrado comparado con DAP de corta duración (OR 1.39; IC 95% 1.01-1.92), sin diferencias en el infarto, trombosis intrastent definitiva o probable o accidente cerebrovascular
Estos resultados indican que el riesgo de muerte no cardiaca y sangrado aumentan paralelamente con la duracion de la DAP.
Analisis de subgrupos
a. Subgrupo de pacientes tratados con nuevas generaciones de DES
Una DAP prolongada se asoció a un menor riesgo de infarto (OR 0.63; IC95% 0.46-0.87), y a un mayor riesgo de mortalidad total (OR 1.99; IC95% 1.04-3.81), sangrado mayor (OR 1.88; IC95% 1.03-3.45),   y cualquier sangrado (OR 1.79; IC95% 1.28-2.50), comparado con la DAP de corta duración. Sin diferencias en la trombosis intrastent definitiva o probable.
No se observaron diferencias significativas en los eventos isquemicos y de sangrado entre la DAP estandar y de corta duracion. 
 
b. Subgrupo de pacientes con SCA
Una DAP prolongada comparada con una de corta duración, se asoció a :

  •     una reducción en la tasa de infarto y trombosis intrastent definitiva o probable y 
  •     a un aumento en la tasa de cualquier sangrado (OR 1.79; IC95% 1.28-2.50), sin diferencias en la mortalidad total o sangrado mayor

No se observaron diferencias significativas en los eventos isquemicos y de sangrado entre la DAP estandar y de corta duracion.
La DAP prolongada, podria asociarse con un aumento de mortalidad total en pacientes implantados con DES de nueva generacion y la DAP de corta duracion podria ser no inferior a la DAP estandar indendientemente del tipo de DES y de la presentacion clinica.
Los autores destacan que la principal limitación del metaanálisis es que los estudios incluidos evaluaron DAP con clopidogrel, por lo que la conclusión podria variar con la utilización de prasugrel o ticagrelor.
Y concluyen que este metaanalisis provee evidencia acerca de que la DAP de corta duración (con clopidogrel) podría ser considerada para la mayoria de los pacientes con ATC con DES.
La DAP prolongada resultó en mayor tasa de muerte y sangrado, y la DAP estandar presento similar eficacia y seguridad. Se necesitaran futuros estudios con DES de nueva generacion y pacientes con SCA para validar la racionalidad de la DAP de corta duracion post ATC con DES. 
 


Dejamos el link al artículo original:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31253632

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