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Tratamiento Antihipertensivo en pacientes de Alto riesgo cardiovascular o diabetes: ¿Existe la curva en J?

Se ha evidenciado en distintos estudios una relación no lineal entre valores de presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD), con un aumento en el riesgo de presentar eventos cardiovasculares tanto con niveles de presión bajos como altos.

Las guías Europeas recomiendan como meta valores de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg, mientras que las ultimas guías de AHA sugieren valores mas bajos aún. La reducción de PAS a cifras <120 mmHg y PAD < 70 mmHg se han asociado con un aumento de mortalidad total, cardiovascular  y coronaria en pacientes con enfermedad coronaria estable y en aquella con alto riesgo cardiovascular. Al bajar las metas terapéuticas lo que podría ocurrir es un aumento en el número de pacientes con PAD < 70 mmHg con el consecuente incremento en la incidencia de eventos vasculares e incluso mortalidad.

Por otro lado, este comportamiento de la presión arterial con curva en J también ha sido observado en pacientes con diabetes (DM).

Los autores de este análisis secundario de los estudios ONTARGET y TRASCEND evaluaron si en esta población de alto riesgo cardiovascular (pacientes con antecedente de infarto de miocardio, ACV/AIT, enfermedad vascular periférica y diabetes con daño de órgano blanco) ocurría lo mismo y si se evidenciaba alguna diferencia entre los pacientes con DM o sin ella (NODM). Entre ambos estudios se incluyeron 31.546 pacientes. 11.730 con DM y 19806 NODM. El seguimiento fue de 56 meses y el objetivo primario consistió en el compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ACV e internación por insuficiencia cardiaca. Se dividió a los pacientes en subgrupos acorde a la presión arterial alcanzada.

En primer lugar se evidenció que los pacientes con DM tuvieron una mayor tasa de eventos que aquellos NODM a lo largo de todo el espectro de presiones arteriales alcanzadas.

En segundo lugar, en el grupo con TAS >160 mmHg comparado con aquel entre 120-140 mmHg se observó un aumento del riesgo de presentar el objetivo combinado primario 2,31 (1,93-2,76) en DM y 1,66 (1,36-2,02) en NODM, mientras que la PAD > 90 mmHg también se asoció con un mayor riesgo de eventos en ambos grupos HR 2,32 (1,91-2,82) y 1,61 (1,35-1,93) respectivamente, comparado con el grupo de pacientes con TAD entre 70-80 mmHg.

Por último, y confirmando la curva en J, se observó en el grupo de pacientes con DM con TAS < 120 mmHG un incremento del riesgo de muerte cardiovascular y  muerte por cualquier causa 1,53 (1,27-1,85), mientras que el presentar TAD < 70 mmHg se asoció con un aumento del riesgo de presentar el objetivo primario en ambos grupos 1,77 (1,51-2,06) en DM y 1,30 (1,16-1,46) NODM.

Este estudio confirma que en los pacientes con hipertensión que reciben tratamiento el mantener cifras de TAS>160 mmHg se asocia con peor pronóstico, hecho que también ocurre en pacientes con TAS < 120 y TAD <70 mmHg. Dado que estos resultados son mas desfavorables en la población con diabetes el esfuerzo para mantener a este grupo de pacientes con un adecuado generaría aun un mayor impacto en términos de reducción de eventos.

Por último se vuele a poner en discusión cual debe ser la meta de control en esta población, principalmente en términos de limites inferiores.

 

 

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