Dapagliflozina: impacto en la función renal.

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Durante muchos años el tratamiento para retardar la progresión de la nefropatía diabética consistió en el uso de IECA/ARA II, siendo mas efectivos cuando eran iniciados en estadios tempranos de la misma y pese a lo cual el riesgo residual de estos pacientes siguió siendo mas elevado que sus pares sin diabetes.
Los estudios con inhibidores SGLT2,  previos al DECLARE evidenciaron efectos beneficiosos a nivel  renal, principalmente en una población con enfermedad cardiovascular establecida. La principal diferencia de este estudio, que evaluó la seguridad cardiovascular de dapagliflozina en pacientes con diabetes, con respecto a los realizados con otros SGLT2 radica  en que la mayor parte de los pacientes al momento de ser incluidos no presentaban enfermedad cardiovascular establecida.
El subestudio que se presenta a continuación, presentado en el último congreso de ADA, corresponde al análisis del  compuesto renal preespecificado como objetivo de eficacia secundario evaluado en DECLARE.
A modo recordatorio, este estudio incluyó 17.160 pacientes y los aleatorizó a recibir Dapagliflozina 10 mg o placebo. El estudio evidenció superioridad en uno de los objetivos primarios de eficacia que consistió en el combinado de muerte CV + internación por IC no así en el otro objetivo primario de eficacia: MACE. El estudio también tenía dos objetivos secundarios de eficacia: muerte de cualquier causa y un compuesto cardiorrenal. Dado que solo se cumplió uno de los objetivos primarios los secundarios deben ser considerados como generadores de hipótesis.
El compuesto cardiorenal, fue definido como el tiempo al primer evento conformado por 1) descenso del filtrado glomerular (FG) al menos un 40% debiendo ser menor a 60 mL/min/ 1,73 m2, 2)enfermedad renal terminal (diálisis por 90 o mas días, trasplante renal o FG £15 mL/min) o 3)muerte CV o renal. El compuesto renal fue el mismo, con la salvedad que se excluyó mortalidad CV. En lo que respecta a la función renal basal de los pacientes, El 47,6% presentó al momento de la inclusión FG de al menos 90 mL/min1,73 m2, 45,1% entre 60 y 89 mL/min1,73 m2y 7,4% < 60 mL/min1,73 m2.
Dapagliflozina redujo el objetivo cardiorenal en forma significativa en un 24% (HR 0,74; IC95% 0,67-0,87 p<0,0001) y el impacto en la reducción del combinado renal fue aun mayor 47% (HR 0,53; IC 95% 0,43-0,66 p<0,0001). Al analizar cada componente del objetivo combinado en forma individual se observó que el grupo asignado a Dapagliflozina presentó una reducción significativa del 46% (HR 0,54; IC95% 0,43-0,67 p<0,0001) en el objetivo definido como descenso del filtrado glomerular (FG) al menos un 40% debiendo ser menor a 60 mL/min/1,73 m2, mientras que en el punto definido como progresión a enfermedad renal terminal o muerte de causa renal la reducción, también significativa, fue del 59% (HR 0,41; IC 95% 0,20-0,82 p=0,012). Esta reducción se produjo tanto en el grupo con enfermedad CV establecida como en aquellos pacientes que ingresaron al estudio sin presentar antecedentes de enfermedad CV.
Los autores concluyen que el uso de Dapagliflozina podría reducir la progresión de la  enfermedad renal en una población de pacientes diabéticos heterogénea en cuanto a la presencia de enfermedad cardiovascular, la mayor parte de los cuales presentaba al momento de la inclusión función renal preservada, por lo que el inicio temprano del tratamiento con inhibidores SGLT2 podría prevenir o retardar la aparición de nefropatía diabética. Por otro lado no se observó atenuación del beneficio en pacientes que recibieron IECA/ARA II por lo que su beneficio pareciera acumulativo al actuar uno en la arteriola aferente y el otro grupo en la eferente.
El mecanismo por el cual se produciría este beneficio es aun desconocido pero podría corresponder a efectos hemodinámicos y metabólicos entre otros.
 

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