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TAVI en bajo riesgo: ¿Qué le contaremos a nuestros nietos? La opinión de un cirujano.

 

“Este es un día para recordar y contarle a nuestros nietos” dijo el Dr E Braunwald y las acciones de Edwards Lifescience subieron de $175 a $190. Esta aseveración puede ser vista en 10 años desde 2 puntos de vista:

  • El día en que la sustitución valvular aortica transcateter (TAVI) sustituyó de forma completa a la sustitución valvular aortica quirúrgica (SVA)
  • El día en que el poder de la industria superó al de la evidencia científica y criterio clínico.

Este año, en el Congreso Anual de la American College of Cardiology (16-18 Marzo 2019) se presentaron de forma simultanea dos ensayos clínicos acerca del uso de TAVI en pacientes de bajo riesgo quirúrgico (riesgo STS < 4%). El ensayo PARTNER 3 presentó sus resultados al año del uso de la SAPIEN 3 y el ensayo EVOLUT LOW RISK trial con el uso de la prótesis EVOLUT a dos años.

Pensemosen un ensayo clínico hipotético de pacientes con estenosis aortica severa sintomática donde más del 70% se encuentran en NYHA I-II (como el estudio PARTNER 3) y se randomizan a SVA o tratamiento médico, ¿qué grupo tendrá mayor mortalidad operatoria, mayor incidencia de stroke y mayor sangrado a 30 días? Que grupo tendrá mayor incidencia de estas variables al año? Seguramente el tratamiento médico tendrá mejores resultados que la SVA. Ahora imaginen que estos resultados se presentan en ACC del 2020 y los espectadores de paran y aplauden. ¿Consideran que estos resultados son suficientes para modificar las guías de tratamiento de la estenosis aortica catalogando como SVA clase III en la estenosis aortica severa sintomática?

Es evidente que los resultados a 30 días de un procedimiento no invasivo como la TAVI tiene que tener mejores resultados que la cirugía. Es impensable que la calidad de vida de un paciente que recibió una esternotomia sea superior a la de un paciente que no la recibió. Incluso es esperable que, a 1 año, si se consideran los eventos acumulados desde el procedimiento, la SVA tenga mayor mortalidad y stroke. Eso no sorprende. Sino fuera así estaríamos frente al fin de la TAVI.

Ambos ensayos clínicos presentados muestran resultados similares a 30 días y en ambos casos dichas diferencias se atenúan y desaparecen a los 2 años en el caso del EVOLUT LOW RISK y al año en el PARTNER 3 ya no hay diferencia en mortalidad y stroke. Los investigadores del ensayo EVOLUT LOW RISK trial, cometieron el error de presentar los resultados a 2 años, lo que les valió la caída de sus acciones.

Ambos ensayos comparten una particularidad no vista con mucha frecuencia en ensayos clínicos que es la siguiente: presentan sus resultados basados en la población “as treated”. Esto se debe a que en ambos casos un volumen considerable de pacientes luego de la randomización opta por no seguir adelante con la SVA. Las razones no son descritas, lo cual ensombrece la calidad de los resultados. Esto queda en evidencia en el EVOLUT LOW RISK, al diferir la incidencia de stroke invalidante en la población “as treated” (descrita como significativamente menor en TAVI) y la “intended to treat” (descrita como sin diferencias en ambos grupos). La razón por la cual se randomizan los pacientes días antes del procedimiento es porque es importante conocer la evolución entre ambas estrategias terapéuticas desde el momento en que se decide por una de ellas y no desde el momento que se realiza la incisión de piel o la punción de la arteria femoral. Analizando la población “Intended to treat” no solo estamos evaluando el resultado del procedimiento per se (as treated) sino también como influye el pre-procedimiento en el resultado final (tiempo de espera para el procedimiento y su afectación en el estado de salud, stroke pre-procedimiento, complicaciones asociadas a la valoración de cada uno de los procedimientos, etc). El análisis de los resultados de la población “as treated” da una visión distorsionada de la realidad.

Un aspecto saliente de ambos ensayos es la consideración de re-hospitalización por falla cardiaca el cual es incluido dentro del objetivo primario combinado del ensayo PARTNER 3 y como objetivo secundario en el RESOLUT LOW RISK. ¿Por qué los investigadores del PARTNER 3 modifican el objetivo primario combinado utilizado en el PARTNER 1 y PARTNER 2? La respuesta es sencilla, agregando una variable como re-hospitalización con criterios para la misma muy livianos, logran poder demostrar diferencias significativas entre ambos grupos a corto plazo. Dos aspectos a resaltar: la adjudicación a este evento no es ciega y por otro lado, si miramos los criterios clínicos y paraclínicos utilizados para adjudicar el evento, no es llamativo que la incidencia del mismo sea elevada en pacientes sometidos a SVA. Son utilizados criterios como: mareos, hipotensión, estertores crepitantes, dolor torácico, etc. Invito a cualquier cardiólogo encargado del postoperatorio de un paciente luego de SVA a que diga si alguno de estos aspectos no esta presente en más del 50% de los pacientes dentro de los 30 días de la cirugía. Al incluir este aspecto dentro del objetivo primario combinado, los investigadores del ensayo PARTNER 3 logran gráficos tendenciosos que sin faltar a la verdad imprimen un concepto en la audiencia que no es correcto.

La edad del paciente es un aspecto crucial antes de generalizar el tratamiento en pacientes de bajo riesgo. No es lo mismo un paciente de bajo riesgo de 80 años que un paciente de bajo riesgo de 60 años. Por dos razones: durabilidad incierta de la TAVI y necesidad de reemplazo. La durabilidad reportada por el registro NOTION es esperanzadora a 6 años, sin embargo el resultado de su reemplazo tanto por vía quirúrgica o Valve-in-Valve no está establecido. Esta última opción que parecería ser la más conveniente, no ha arrojado resultados muy alentadores teniendo una incidencia de mismatch severo muy elevada según los últimos resultados reportados por el registro Valve-in-Valve del PARTNER 2.

Un ultimo aspecto a resaltar es rol de la fuga paravalvular luego de la TAVI. Ambos estudios reportan una incidencia en torno al 30% de fuga mayor o igual a leve. Sabemos que la fuga moderada impacta en la sobrevida, pero no sabemos que efecto tendrá una fuga leve en un paciente con una expectativa de vida mayor a 10 años. Probablemente la llave en el éxito de la TAVI en pacientes de bajo riesgo, este en definir con mayor detalle el patrón de calcificación valvular y someter a dicho procedimiento solo aquellos con menor riesgo de fuga y bloqueos.

Es claro que la agresividad en el tratamiento de la estenosis aortica progresa de forma exponencial al punto que actualmente se encuentran en curso ensayos clínicos que evalúan la TAVI en pacientes con estenosis aortica severa asintomática y en pacientes con estenosis aortica moderada.

El marketing vinculado a estos dispositivos ya no esta dirigido a la población médica sino a la población general, esto genera una presión de demanda que termina siendo plasmada en las guía de recomendación.

Respecto a los objetivos primarios, cuanto mayor es el seguimiento en estos ensayos, menor es la influencia de la mortalidad temprana asociada al procedimiento y mayor es la influencia de efectos subestimados como fuga paravalvular, requerimiento de marcapaso, bloqueo de rama izquierda, durabilidad, etc.

Es nuestra obligación exigir de los investigadores la identificación del paciente ideal para uno u otro procedimiento, así como el efecto a largo plazo de eventos que hoy día son desmerecidos y quedan ocultos bajo el retumbe de los aplausos del auditorio.

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