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Toma de posición de PCR acerca de la evolución de las indicaciones del TAVI.

 

Durante una de las sesiones más importantes del euroPCR 2019 se presentó la toma de posición del PCR acerca de las indicaciones actuales basado en la evidencia reciente en pacientes de bajo riesgo.

La estenosis aórtica severa sintomática, es la valvulopatía más frecuente y su pronóstico es desfavorable sin tratamiento.

No existe tratamiento médico efectivo por lo que se debe reemplazar la válvula enferma ya sea por cirugía o por vía percutánea, pero ¿cuáles son las indicaciones actuales?

La evidencia previa del implante valvular aórtico percutáneo en pacientes con estenosis aortica severa sintomática inoperables, y de riesgo elevado o intermedio se encuentran resumidas en las guías de valvulopatías de 2017. En ellas, el TAVI es recomendado como tratamiento de elección en pacientes inoperables y como tratamiento alternativo a la cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico con la decisión tomada por un Heart Team según las características del paciente, mientras que en pacientes de riesgo intermedio, el TAVI obtiene mejores resultados que la cirugía cuando se realiza por vía transfemoral.

Para los pacientes de bajo riesgo, la cirugía continúa siendo el tratamiento de elección.

Recientemente, con la publicación de dos ensayos clínicos randomizados que comparan TAVI con cirugía se ha extendido la evidencia disponible a los pacientes de bajo riesgo quirúrgico.

En el PARTNER 3, el TAVI con válvulas balón expandible, SAPIEN S3, comparada con la cirugía se asoció con una menor ocurrencia del punto final primario de muerte, ACV y rehospitalización a 1 año (pacientes 74±6 años, STS 1,9±0,7%) https://bit.ly/2XgD3Le

Por su parte el estudio EVOLUT Low Risk, el TAVI con implante de válvula autoexpandible supraanular CoreVAlve/Evolut comparado con la cirugía fue no inferior en términos del punto final primario de muerte y ACV incapacitante y superior en las rehospitalizaciones a 2 años en pacientes de bajo riesgo quirúrgico (74±6, STS 1,9±0.9%) https://bit.ly/2KbcrrH

Estos estudios incluyeron pacientes que eran candidatos para TAVI desde el punto de vista anatómico.

Un metanálisis de 7 ECR que comparó TAVI y cirugía en 8.020 pacientes con estenosis aórtica severa sintomática reportó un menor riesgo de mortalidad total (RRR 12%) y ACV (19% RRR) independientemente del riesgo quirúrgico a 2 años de seguimiento. https://bit.ly/2EyiHpu

La evidencia disponible de estos dos estudios clínicos y del metanálisis puede ser resumida de la siguiente manera:

  • TAVI es superior a la cirugía a 2 años en lo que respecta a los endpoints orientados al paciente:
    • Muerte
    • ACV
    • Rehospitalización
  • TAVI se asocia con una mejor utilización de los recursos del sistema de salud por presentar:
    • Intervenciones más cortas sin necesidad de anestesia general, circulación extracorpórea e internación en UTI
    • Menor duración de las hospitalizaciones
    • Menor necesidad de derivación a instituciones de tercer nivel al alta
    • Recuperación mas rápida y una vuelta más rápida a las actividades diarias y calidad de vida
  • El costo-efectividad del TAVI requiere más estudios en vista al costo actual de las válvulas

Estos hallazgos constituyen un cambio de paradigma que sin duda cambiará el cuidado de los pacientes con estenosis aortica severa y sintomática de varias maneras:

  1. Los resultados favorables del TAVI son consistentes en todas las categorías de riesgo por lo que la estimación del riesgo quirúrgico no sería más la base para guiar la elección entre TAVI y cirugía
  2. Es por ello que el Heart Team tendrá que evaluar las características clínicas y anatómicas para identificar la mejor opción de tratamiento para los pacientes con TAVI transfemoral reemplazando a la cirugía como tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes.
  3. La selección de las válvulas protésicas será determinada por la expectativa de vida y la durabilidad de los dispositivos, con preferencia de válvulas quirúrgicas mecánicas para pacientes jóvenes (< 50 años), y bioprótesis (TAVI o cirugia) para pacientes >65 años.

Se necesitarán investigaciones adicionales en:

  • Evaluación de TAVI en pacientes jóvenes (<70 años)
  • Determinación de la durabilidad a largo plazo con evaluaciones clínicas y ecocardiográficas predeterminadas
  • Evaluación de TAVI en pacientes con válvulas bicúspide
  • Evaluación de TAVI en pacientes con enfermedad coronaria
  • Medidas para reducir la tasa de marcapasos permanente
  • Definición del tratamiento antitrombótico óptimo
  • TAVI en pacientes asintomáticos

 

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