Combinación de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en pacientes con fibrilación auricular y eventos coronarios.

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La evidencia demuestra que los pacientes que sufren un evento coronario habitualmente se benefician de la indicación de un inhibidor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) y que los pacientes con fibrilación auricular requieren generalmente anticoagulación para evitar eventos tromboembólicos.
El problema surge cuando los pacientes presentan simultáneamente las dos indicaciones, ya que esta combinación aumenta los riesgos de sangrados. Las posibles combinaciones terapeúticas son múltiples, sin embargo los investigadores del estudio Augustus buscaron contestar principalmente dos preguntas: 1) ¿hay que usar apixabán o warfarina?, 2) ¿hay que usar aspirina en este escenario? Para ello randomizaron 2614 pacientes en 33 países a recibir apixabán (5 mg cada 12 hs con ajuste según prospecto) o warfarina y a recibir aspirina o placebo (diseño 2×2 factorial). La mediana de edad de los pacientes fue de 70,7 años, con un Cha2ds2-vasc de 4 y Hasbled de 3. El inhibidor P2Y12 usado en el 92,6 % de los pacientes fue clopidogrel y el cuadro clínico que motivo el ingreso fue un síndrome coronario agudo con angioplastia coronaria en el 38 %, sin angioplastia en el 23,8 % y una angioplastia programada en el 38,2 %. El punto final primario de sangrado mayor o clínicamente significativo a 6 meses ocurrió en el 14,7% del grupo warfarina frente al 10,5 % en apixabán (p<0,001 para superioridad, HR 0,69) y en el 16,1 % de los pacientes que recibieron aspirina frente al 9 % del placebo (p<0,001, HR 1,89). Los pacientes en el grupo apixabán tuvieron una menor tasa del evento combinado muerte u hospitalizaciones (HR 0,83) a expensas de hospitalizaciones fundamentalmente y una reducción del accidente cerebrovascular total (1,2 % versus 2,4 % HR 0,5). La exploración de los eventos isquémicos no mostró diferencias en la tasa de muerte o eventos isquémicos entre warfarina y apixabán (7,1 % versus 6,7 %) ni entre aspirina y placebo (13,9 % versus 15,7 %). A pesar de no ser significativa estadísticamente, podría ser importante resaltar, que el análisis de los puntos finales secundarios mostró una numéricamente mayor tasa de trombosis intrastent en el grupo placebo frente a aspirina (0,9 % versus 0,5 %, HR 0,52 (0,25-1,08) y en el infarto (7,8 % versus 6,3 %, HR 0,81 (0,59-1,12).

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