Estudio COMPARE ACUTE. Valoración con FFR de lesiones no culpables del infarto

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En el año 2013 es estudio PRAMI dio el puntapié para la discusión sobre los beneficios de la revascularización completa en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST durante la internación. Hasta ese momento el tratamiento de las lesiones no culpables del infarto parecía algo que aumentaba la morbimortalidad de los pacientes por lo que las guías clínicas lo contraindicaban. De ese tiempo a esta parte han aparecido varios trabajos que muestran una fuerte tendencia hacia el beneficio de la revascularización completa, reduciendo los eventos isquémicos en el seguimiento de placas con alta vulnerabilidad.
En este caso el estudio Compare-Acutebuscó contestar la pregunta sobre si la valoración con FFR (reserva de flujo coronario) de las lesiones no culpables del infarto podía ser mejor que la revascularización solo del vaso culpable. Para ello se randomizaron 885 pacientes con infarto con elevación del ST a la revascularización del vaso culpable solamente o la del culpable más toda aquella que tuviese un FFR < 0,8. La valoración con esta técnica se realizó en el mismo procedimiento que la angioplastia del vaso culpable, a diferencia del estudio DANAMI en donde se difirió la valoración.
El FFR fue realizado con una alta tasa de éxito en el 97% de los pacientes y se hallaron lesiones con FFR <0,8 en el 54 % del grupo revascularización completa frente al 47,8 % de la revascularización del culpable. En el grupo de revascularización completa, el 83.4% de las lesiones se trataron en el en el procedimiento índice y el resto en forma diferida durante la internación (2,1 días en promedio). En el grupo de pacientes que recibieron tratamiento de la arteria responsable, quedó a criterio de los médicos tratantes la realización de la angioplastia a vasos residuales en base a la angiografía dentro de los primeros 45 días, lo que ocurrió en el 10% de este grupo y no fueron consideradas como eventos.
El punto final primario fue un compuesto de mortalidad, infarto no fatal, cualquier revascularización y eventos cerebrovasculares. Se observó una marcada reducción del mismo en el grupo de revascularización completa (hazard ratio 0,35 [0.22-0.55], p < 0,001),a expensas de una menor tasa de nuevas revascularizaciones. La tasa de mortalidad fue muy baja en ambos grupos y no se evidenciaron diferencias significativas, sin embargo, el estudio carece de poder estadístico para encontrar diferencias en los desenlaces individuales (figura 5).
Se realizó un análisis de subgrupo pre especificado de pacientes con FFR ≤ 0.8, siendo la tasa de eventos significativamente menor en aquellos que recibieron tratamiento de dichas lesiones (8.9%) vs. aquellos que no (30.7%). Además, en el grupo de pacientes con FFR negativo, se observó una mayor tasa de revascularización en los pacientes del grupo de tratamiento de la arteria culpable únicamente (11.8%).
En conclusión, este estudio muestra que la revascularización guiada por FFR es un método seguro y que se asocia a una reducción del evento isquémico compuesto sin poder demostrar reducción en eventos claves como infarto o muerte cardiovascular. Como pasó en estudios previos, impresiona que el impacto de la revascularización completa es pequeño sobre la evolución de los pacientes por lo que se necesita un mayor número de pacientes incluidos para evaluar eventos como infarto o muerte.

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