Dabigatrán versus warfarina en pacientes con angioplastia coronaria y FA: ¿Para todos es lo mismo?

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El estudio REDUAL AF publicado en Agosto randomizó un total de 2725 de pacientes con necesidad de angioplastia y FA no valvular a recibir dabigatrán en dosis de 110 mg cada 12 hs o 150 mg cada 12 hs más un antiplaquetario (clopidogrel o ticagrelor) versus warfarina mas doble terapia antiplaquetaria. La edad media de los pacientes resultó de 72 años con un 26% de mujeres y 37% de diabetes. En este trabajo aproximadamente el 50 % de los pacientes presentaron un sindrome coronario agudo y los stent con drogas (DES) se utilizaron en el 83% de los pacientes. El 12 % de los pacientes fue tratado con ticagrelor, mientras que el restante usó clopidogrel.
Los resultados globales mostraron que la combinación de dabigatrán mas simple antiagregación, reducía significativamente los eventos hemorrágicos en comparación con AVK y doble antiagregación plaquetaria, sin cambios en los eventos isquémicos.
El subanálisis mostró dos conceptos interesantes: el primero es que es beneficio a favor de dabigatran se mantuvo en todos los subgrupos analizados (sindromes coronarios agudos versus estables, DES versus BMS y ticagrelor versus clopidogrel), el segundo que tanto para dabigatran como para warfarina la utilización de ticagrelor aumentaba significativamente los eventos hemorrágicos.
En conclusión este trabajo agrega al original el concepto de que el beneficio de la combinación de dabigatran con un antiagregante en términos de reducción de eventos hemorrágicos se mantiene en los principales subgrupos analizados y refuerza el concepto ya presente en las guías de que esta combinación debe hacerse con clopidogrel. En cuanto a si debemos dejar de usar aspirina en este escenario, tanto el estudio WOEST como el PIONEER AF-PCI, mostraron que la monoterapia antiplaquetaria reduce significativamente los eventos hemorrágicos. En relación a los eventos isquémicos ninguno de los estudios fue diseñado con suficiente potencia para evaluar este punto, sin embargo no hay ninguna señal de que aumenten. Es probable que de acuerdo al riesgo isquémico del paciente debamos decidir si mantenemos la aspirina o no, siempre por el período mas corto posible.

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